Das Bundessozialgericht stellte fest, dass die Notfallstufen‑Regelungen des G‑BA teilweise nichtig sind. § 3 Abs. 2 der Regelungen sah vor, dass die Krankenhäuser, die keiner Notfallstufe zuzuordnen sind, nicht an dem gestuften System von Notfallstrukturen teilnehmen.

Laut BSG sei eine bloße Negativdefinition nicht ausreichend: Es bedürfe vielmehr einer eigenständigen Stufe der Nichtteilnahme mit festgelegten Kriterien, unter denen ein Krankenhaus tatsächlich nicht an der allgemeinen Notfallversorgung teilnimmt.

Konkret bedeutet dies, dass die bisher einbehaltenen Abschläge, die ein Krankenhaus hinnehmen muss, wenn es keiner der drei Notfallstufen oder einem Modul zugeordnet werden kann, keine rechtliche Grundlage besitzen.

Damit stehen den betroffenen Krankenhäusern nach unserer Auffassung Erstattungsansprüche zu. Derzeit ist gerichtlich noch nicht abschließend geklärt, ob diese Ansprüche der regelmäßigen dreijährigen Verjährungsfrist des BGB, der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährungsfrist des SGB I oder der Vergütungs-Verjährungsregelung nach § 109 Abs. 5 SGB V unterliegen. Letztere würde bereits Ende dieses Jahres zur Verjährung weiterer Ansprüche führen.

Folgen für Ihr Krankenhaus

• Die bislang pauschal erhobenen Abschläge von 60 € pro vollstationärem Fall erfolgten von Beginn an ohne rechtliche Grundlage und sollten zurückgefordert werden.
• Die Erstattungsansprüche unterliegen der Verjährung und sollten rechtzeitig gesichert werden.
• Zudem besteht das Risiko, dass Kostenträger in Budgetverhandlungen oder im Rahmen von Vereinbarungen versuchen, diese Abschlagsmechanismen auch künftig durchzusetzen oder die Ansprüche abzuwehren.

Was ist JETZT zu tun?

• Erfassen Sie systematisch, für welche Jahre und in welcher Höhe Abschläge unter Berufung auf § 3 Abs. 2 Satz 1 abgeführt wurden.
• Gerne prüfen wir für Sie, für welche Zeiträume, unter Wahrung der Verjährungsregelungen, noch Ansprüche bestehen.
• Auf dieser Basis sollte geprüft werden, welche konkreten Erstattungsansprüche Sie geltend machen können.

Und für die Zukunft?

Vermeiden Sie in bevorstehenden Budgetverhandlungen Formulierungen, mit denen Sie bisherige Abschläge akzeptieren und/oder Vereinbarungen, die Abschläge zukünftig implizieren.

Weisen Sie bei neuen Abrechnungen Abschläge nur unter Vorbehalt aus, solange keine neue rechtskonforme Stufe der Nichtteilnahme existiert. Begleiten Sie Verhandlungen unter diesem Vorbehalt und mit dem Hinweis auf die aktuelle Rechtslage.

Wenn Sie mit diesen Fragen in Ihrem Haus aktuell konfrontiert sind – Rückforderungen, Verjährungsrisiken oder streitige Vorbehaltsklauseln in Budgetvereinbarungen – sprechen Sie uns gerne an.