Ist das Erl\u00f6sbudget in einem Zeitpunkt von einer Schiedsstelle festgelegt worden, in dem bestimmte Abrechnungsvoraussetzungen zwischen den Parteien streitig waren, hat eine solche Entscheidung auch dann Bestand, wenn sich sp\u00e4ter herausstellt, dass die Abrechnungsvoraussetzungen tats\u00e4chlich nicht gegeben waren, z.B. weil das Bundessozialgericht die Abrechnungsvoraussetzungen rechtskr\u00e4ftig verneint. Dies hat das BVerwG in seiner Entscheidung vom 04.05.2017 festgestellt.<\/p>\n
Dies gelte nicht nur f\u00fcr Einzelfallpr\u00fcfungen, sondern ebenso, wenn strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen<\/em> zwischen den Parteien streitig sind.<\/p>\n Stehe danach im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle nicht fest, ob die Abrechnungsvoraussetzungen eines OPS-Kodes erf\u00fcllt seien, unterliege die Einbeziehung dieser streitigen Leistungen dem Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle. Eventuelle Korrekturen einer fehlerhaften Einbeziehung h\u00e4tten dann \u00fcber die Erl\u00f6sausgleiche in den Folgejahren zu erfolgen.<\/p>\n Dies gelte auch dann, wenn das Erl\u00f6sbudget retrospektiv verhandelt werde, so dass auf die Ist-Leistungen des zu vereinbarenden Jahres abgestellt werde. Seien strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen im Zeitpunkt einer Schiedsstellenvereinbarung streitig und rechtlich unsicher, unterliege es auch insoweit der Schiedsstelle zu entscheiden, ob eine Einbeziehung in das Erl\u00f6sbudget stattfinde oder nicht. Stehe demgegen\u00fcber im Zeitpunkt der Entscheidung fest, dass die Abrechnungsvoraussetzungen nicht vorliegen, k\u00f6nne die Fallpauschale nicht im Budget ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n Bewertung<\/strong><\/p>\n Die Entscheidung ist erfreulich, weil sie klarstellt, dass den derzeit so beliebten Strukturpr\u00fcfungen auf der Budgetebene nur eine eingeschr\u00e4nkte Rolle zukommt. Das BVerwG trennt strikt die Ebenen der Aufstellung des Erl\u00f6sbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tats\u00e4chlich erbrachten Leistungen. Nur wenn im Zeitpunkt der Entgeltverhandlung oder Entscheidung der Schiedsstelle feststeht, dass strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen nicht erf\u00fcllt sind, d\u00fcrfen diese Leistungen nicht einbezogen werden. Ist die Auslegung eines konkreten Strukturmerkmals \u2013 wie oft \u2013 zwischen den Parteien streitig, bleibt die Entscheidung damit auch dann der Schiedsstelle \u00fcberlassen, wenn die Kostentr\u00e4ger ein negatives MDK-Gutachten vorweisen k\u00f6nnen, dass die Abrechenbarkeit verneint. Dies jedenfalls dann, wenn die fehlende Abrechenbarkeit aus Sicht der Schiedsstelle trotz des Gutachtens fraglich bleibt bzw. kein evidenter Abrechnungsmangel vorliegt.<\/p>\n Empfehlung<\/strong><\/p>\n Erwartet werden kann vor diesem Hintergrund, dass die Anzahl von Strukturpr\u00fcfungen vor Entgeltverhandlungen noch weiter zunehmen wird, da die Kassen m\u00f6glichst zu dem Ergebnis eines feststehenden fehlenden Strukturmerkmals gelangen wollen.<\/p>\n Ziel f\u00fcr die H\u00e4user muss es daher sein, gerade die Streitigkeit der Abrechnungsvoraussetzung hervorzuheben. Bei unterschiedlicher Auffassung z.B. \u00fcber die Interpretation von OPS Mindestmerkmalen nach erfolgter (negativer) Strukturpr\u00fcfung, empfiehlt es sich daher, die gegenteilige Auffassung zeitnah gegen\u00fcber den Kostentr\u00e4gern zu dokumentieren, um bei der Entgeltverhandlung darlegen zu k\u00f6nnen, dass die Abrechnungsvoraussetzungen trotz negativer Strukturpr\u00fcfung streitig sind und damit dem Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien (und ggf. der Schiedsstelle) unterliegen.<\/p>\n Dr. Katja Endemann, Rechtsanw\u00e4ltin, Partnerin<\/p>\n Telefon: +49 89 2000 568 20 Katharina Hampp, Rechtsanw\u00e4ltin, Fachanw\u00e4ltin f\u00fcr Medizinrecht<\/p>\n
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